В детской эндокринологии почти всё строится на сравнении с нормой для возраста и пола, а не с абсолютными цифрами. Здесь собраны расчёты, которые нужны при оценке роста и развития: SDS антропометрии, целевой рост по родителям, прогноз взрослого роста, СКФ по формуле Шварца — и правила, когда результат требует обследования.
Оценка роста: три показателя вместо одного
Одно измерение роста почти ничего не говорит. Оценивают минимум три вещи: положение относительно нормы для возраста и пола, выраженное в SDS или перцентилях; скорость роста за период не менее 6–12 месяцев; и соответствие генетическому потенциалу родителей.
Низкорослостью считают рост ниже −2 SD, что примерно соответствует 3-му перцентилю. Но пересечение перцентильных коридоров вниз тревожнее стабильно невысокого роста: ребёнок из невысокой семьи, растущий по своему коридору, обычно здоров, тогда как «съехавший» за год ребёнок нуждается в обследовании независимо от абсолютной цифры. Важна и пропорциональность: диспропорциональное телосложение указывает на скелетную дисплазию, а не на дефицит гормона роста.
Для сравнения с генетическим потенциалом используют формулу целевого роста: у мальчиков к среднему росту родителей прибавляют 13 см, у девочек вычитают, с допустимым разбросом около ±8,5 см. Расхождение прогноза с целевым ростом более чем на 1,5–2 SD — повод искать причину.
Оценка роста и развития
Когда обследовать
Поводов несколько: рост ниже −2 SD; снижение скорости роста с пересечением коридоров; отклонение от целевого роста родителей; диспропорции телосложения; сочетание задержки роста с признаками хронического заболевания. Отдельная группа — дети, родившиеся маленькими к сроку гестации: большинство догоняет сверстников к 2–3 годам, и если этого не произошло, требуется оценка специалиста.
Прежде чем думать об эндокринных причинах, исключают более частые: недостаточное питание, целиакию, воспалительные заболевания кишечника, хроническую болезнь почек, анемию. Среди эндокринных причин чаще встречается гипотиреоз, реже — дефицит гормона роста, синдром Кушинга (в том числе на фоне терапии глюкокортикоидами), а у девочек с низкорослостью всегда рассматривается синдром Шерешевского–Тёрнера.
Прогноз взрослого роста и костный возраст
Метод Bayley–Pinneau оценивает окончательный рост по текущему росту и костному возрасту. Это ориентир, а не предсказание: погрешность растёт при значительном расхождении костного и паспортного возраста, при преждевременном или задержанном половом развитии и на фоне терапии. Практическую ценность имеет не столько однократное значение, сколько его изменение при повторных оценках.
Костный возраст полезен и сам по себе: его отставание характерно для конституциональной задержки роста и пубертата, тогда как опережение встречается при преждевременном половом развитии, ожирении и избытке андрогенов. Сопоставление костного возраста с паспортным часто объясняет клиническую картину лучше, чем измерение гормонов.
Половое развитие: границы нормы
У девочек преждевременным считают появление признаков полового созревания до 8 лет, у мальчиков — до 9 лет. Задержкой считают отсутствие увеличения молочных желёз к 13 годам у девочек и увеличения объёма яичек к 14 годам у мальчиков, а также отсутствие менархе к 15 годам. Отдельного внимания заслуживает изолированное преждевременное телархе у девочек раннего возраста: чаще оно доброкачественное и требует наблюдения, а не немедленного вмешательства.
Пубертатный скачок роста меняет интерпретацию антропометрии, поэтому оценивать рост в этот период без учёта стадии полового развития некорректно: ребёнок с конституциональной задержкой временно отстаёт от сверстников, но достигает нормального взрослого роста.
Масса тела у детей
Взрослые пороги индекса массы тела к детям неприменимы: используют SDS или перцентили индекса для возраста и пола. По критериям ВОЗ для детей от 5 до 19 лет избыточная масса соответствует значению выше +1 SD, ожирение — выше +2 SD; у детей до 5 лет пороги выше. Ожирение у ребёнка требует оценки углеводного обмена и артериального давления, но одновременно и осторожности в формулировках: обсуждение веса с ребёнком и семьёй легко переходит в давление, которое способствует нарушениям пищевого поведения.
Антропометрия и обмен
Почки и лекарственные расчёты
Для оценки функции почек у детей от 1 года до 18 лет применяют «прикроватную» формулу Шварца, где СКФ рассчитывается по росту и креатинину. Нормальная СКФ приближается к взрослым значениям примерно к 2 годам, поэтому у младших детей результат трактуют с поправкой на возраст. У новорождённых формула не применяется.
При дозировании ряда препаратов ориентируются на площадь поверхности тела, а не на массу; для сопоставления с пороговыми значениями, заданными в мл/мин, стандартизованную СКФ переводят в абсолютную.
Почки и дозирование у детей
Смотрите также: сахарный диабет · щитовидная железа · ожирение и метаболический синдром · остеопороз и кальциевый обмен · надпочечники и глюкокортикоиды · репродукция и половые гормоны.
Частые вопросы
Какой рост считается низким у ребёнка?
Низкорослостью считают рост ниже −2 SD (примерно ниже 3-го перцентиля) для возраста и пола по референсным кривым. Однако само по себе одно измерение мало что значит: не менее важны скорость роста, отклонение от генетического потенциала родителей и пропорции тела. Ребёнок с ростом на уровне −1,5 SD, который за год «съехал» на целый коридор, требует внимания больше, чем стабильно невысокий ребёнок из невысокой семьи.
Как рассчитать целевой рост по росту родителей?
Для мальчиков: (рост отца + рост матери + 13) / 2, для девочек: (рост отца + рост матери − 13) / 2. Полученное значение — середина генетического диапазона, вокруг которого допустим разброс примерно ±8,5 см. Существенное отклонение прогноза от целевого роста — повод искать причину, даже если абсолютный рост формально в норме.
Когда направлять ребёнка к эндокринологу по поводу роста?
Основные поводы: рост ниже −2 SD; низкая скорость роста и пересечение перцентильных коридоров вниз; отклонение от целевого роста родителей более чем на 1,5–2 SD; диспропорциональное телосложение; сочетание задержки роста с признаками хронического заболевания. Отдельного внимания заслуживает ребёнок, который родился маленьким к сроку гестации и не догнал сверстников к 2–3 годам.
Насколько надёжен прогноз взрослого роста?
Метод Bayley–Pinneau использует костный возраст и текущий рост и даёт ориентировочную оценку, а не точное предсказание. Погрешность заметна при значительном расхождении костного и паспортного возраста, при преждевременном или задержанном пубертате и на фоне лечения. Прогноз полезнее оценивать в динамике: важнее, как он меняется при повторных исследованиях, чем однократное значение.
Как считать СКФ у ребёнка?
Применяют «прикроватную» формулу Шварца: СКФ = 0,413 × рост в сантиметрах / креатинин в мг/дл. Если креатинин выражен в мкмоль/л, его делят на 88,4. Формула валидна у детей от 1 года до 18 лет и не подходит новорождённым. Нормальная СКФ приближается к взрослой примерно к 2 годам, поэтому у младших детей результат трактуют с поправкой на возраст.
Источники: WHO Child Growth Standards и WHO Reference 2007; Bayley N, Pinneau SR. J Pediatr, 1952; Tanner JM (целевой рост); Schwartz GJ и соавт. J Am Soc Nephrol, 2009; Grimberg A и соавт. Guidelines for Growth Hormone and IGF-I Treatment (GH Research Society/Pediatric Endocrine Society); клинические рекомендации РАЭ (актуальные редакции); клинические протоколы МЗ РК. Материал носит справочно-образовательный характер и не заменяет клинические рекомендации и очную консультацию врача.