Сахарный диабет требует регулярных расчётов: от подтверждения диагноза и выбора целевого HbA1c до оценки функции почек, сердечно-сосудистого риска и подбора доз инсулина. Здесь собраны инструменты, которые чаще всего нужны на приёме, с пояснением, когда каждый из них применяется.
Диагностика и скрининг
Диагноз устанавливают по одному из четырёх критериев: глюкоза плазмы натощак 7,0 ммоль/л и выше, глюкоза через 2 часа в ходе глюкозотолерантного теста 11,1 ммоль/л и выше, HbA1c 6,5% и выше либо случайное измерение 11,1 ммоль/л и выше при классических симптомах. Если явной гипергликемии нет, результат подтверждают повторным исследованием — желательно тем же методом.
Промежуточные состояния трактуются по-разному в зависимости от того, на какие рекомендации опирается лаборатория. Критерии ADA относят к преддиабету HbA1c 5,7–6,4% и глюкозу натощак 5,6–6,9 ммоль/л, тогда как рекомендации ВОЗ, принятые в Казахстане и России, используют более узкие границы: HbA1c 6,0–6,4% и нарушенную гликемию натощак 6,1–6,9 ммоль/л. Расхождение в 0,5 ммоль/л на практике определяет, попадёт ли пациент в группу наблюдения, поэтому в заключении полезно указывать, по каким критериям сделан вывод.
Для оценки риска у людей без диабета удобен опросник FINDRISC: он не требует анализов и помогает решить, кому назначать глюкозотолерантный тест.
Инструменты диагностики
Целевой HbA1c и контроль гликемии
Единой цели для всех пациентов не существует. Для большинства взрослых ориентиром служит HbA1c ниже 7,0%, однако цель ужесточают у молодых пациентов с небольшой длительностью заболевания и отсутствием осложнений и, наоборот, смягчают при тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваниях, ограниченной ожидаемой продолжительности жизни и высоком риске гипогликемий. В российских алгоритмах эта логика оформлена в виде градации 6,5 / 7,0 / 7,5 / 8,0%.
Важно помнить об ограничениях самого показателя. HbA1c отражает средний уровень глюкозы за 2–3 месяца, но не показывает размах колебаний и не выявляет ночные гипогликемии. Он искажается при железодефицитной и гемолитической анемиях, гемоглобинопатиях, после кровопотери и трансфузии, при беременности и выраженной хронической болезни почек. В этих ситуациях опираются на данные самоконтроля и непрерывного мониторинга.
Если пациент использует непрерывный мониторинг, основным показателем становится время в целевом диапазоне. Ориентиры для большинства взрослых: более 70% времени в диапазоне 3,9–10,0 ммоль/л, менее 4% ниже 3,9 и менее 1% ниже 3,0 ммоль/л. Для пожилых и пациентов высокого риска целевые значения смягчают, делая акцент на минимизации гипогликемий.
Оценка контроля
Почки: когда и что считать
Диабетическая болезнь почек долго протекает бессимптомно, поэтому скрининг проводят по расписанию, а не по жалобам. При диабете 2 типа обследование начинают с момента постановки диагноза, при 1 типе — через пять лет от дебюта, далее ежегодно. Оценивают одновременно два показателя: расчётную СКФ и отношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи. Ориентироваться только на креатинин недостаточно — альбуминурия нередко появляется при сохранной фильтрации.
От уровня СКФ напрямую зависит лекарственная терапия: он определяет допустимость метформина, необходимость снижения дозы инсулина и риск контраст-индуцированного повреждения почек перед исследованиями с контрастом. Для дозирования препаратов с узким терапевтическим окном СКФ переводят из стандартизованной формы в абсолютную, с учётом площади поверхности тела.
Почечный блок
Сердечно-сосудистый риск и липиды
Сахарный диабет сам по себе смещает пациента в категорию высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска, а значит, определяет и целевой уровень холестерина ЛПНП. При очень высоком риске ориентир — ниже 1,4 ммоль/л и снижение не менее чем на 50% от исходного, при высоком — ниже 1,8 ммоль/л. При выраженной гипертриглицеридемии, частой при декомпенсации, расчёт ЛПНП по формуле Фридвальда становится ненадёжным, и точнее использовать формулу Сэмпсона либо ориентироваться на холестерин не-ЛПВП.
Липиды и риск
Инсулинотерапия
Базальный инсулин при диабете 2 типа начинают с 10 ЕД в сутки или с 0,1–0,2 ЕД/кг, затем титруют по глюкозе натощак, повышая дозу примерно на 2 ЕД каждые три дня. Если доза базального инсулина превышает ориентировочно 0,5 ЕД/кг, а контроль не достигнут, схему пересматривают, а не наращивают дозу дальше.
Для интенсифицированных схем нужны два индивидуальных коэффициента: углеводный, показывающий, сколько граммов углеводов покрывает единица инсулина, и фактор чувствительности, определяющий, насколько единица снижает глюкозу. Оба рассчитываются от суточной дозы и требуют проверки на практике. Отдельная ситуация — терапия глюкокортикоидами: она предсказуемо повышает потребность в инсулине, и величина прибавки зависит от дозы и препарата.
Дозирование инсулина
Что ещё учитывать на приёме
Регулярной оценки заслуживают масса тела и характер распределения жира, поскольку висцеральное ожирение определяет инсулинорезистентность сильнее, чем сам индекс массы тела. У пациентов с диабетом заметно чаще встречаются депрессивные и тревожные расстройства, ухудшающие самоконтроль, а у мужчин — эректильная дисфункция, которая служит ранним маркером сосудистых нарушений. Эти состояния легко пропустить, если не спросить о них прямо.
Сопутствующая оценка
Смотрите также: калькуляторы для щитовидной железы.
Частые вопросы
Какой уровень HbA1c соответствует диагнозу «сахарный диабет»?
Диагностическим порогом считается HbA1c 6,5% и выше (48 ммоль/моль и выше). Значения 5,7–6,4% относят к преддиабету по критериям ADA; в рекомендациях ВОЗ, которых придерживаются в Казахстане и России, к промежуточной гипергликемии относят HbA1c 6,0–6,4%. При отсутствии явной гипергликемии диагноз подтверждают повторным исследованием.
Какой целевой HbA1c выбрать пациенту?
Цель индивидуальна. Для большинства взрослых ориентируются на HbA1c ниже 7,0%. В российских алгоритмах используют градацию 6,5 / 7,0 / 7,5 / 8,0% в зависимости от возраста, ожидаемой продолжительности жизни, тяжёлых осложнений и риска гипогликемий: чем моложе пациент и меньше рисков, тем жёстче цель.
Что показывает время в целевом диапазоне (TIR)?
TIR — доля времени, проведённая в диапазоне 3,9–10,0 ммоль/л по данным непрерывного мониторинга. Для большинства взрослых целевые ориентиры: TIR более 70%, время ниже 3,9 ммоль/л менее 4%, ниже 3,0 ммоль/л менее 1%. Этот показатель дополняет HbA1c, так как отражает вариабельность и гипогликемии.
При какой СКФ отменяют метформин?
При СКФ 45 мл/мин/1,73 м² и выше метформин применяют без ограничения дозы. В диапазоне 30–44 терапию не начинают, а при уже назначенном препарате продолжают с осторожностью, обычно уменьшая дозу и контролируя функцию почек. При СКФ ниже 30 метформин противопоказан.
Как часто проверять почки при диабете?
При сахарном диабете 2 типа — с момента установления диагноза, при 1 типе — через пять лет от дебюта, далее ежегодно. Оценивают два показателя одновременно: расчётную СКФ и отношение альбумин/креатинин в моче. Изолированной СКФ недостаточно: альбуминурия появляется раньше.
Источники: ADA. Standards of Care in Diabetes, 2025; WHO. Definition and diagnosis of diabetes mellitus; KDIGO 2022 Diabetes Management in CKD; ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias; Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (РАЭ); клинические протоколы МЗ РК. Материал носит справочно-образовательный характер и не заменяет клинические рекомендации и очную консультацию врача.