Репродуктивная эндокринология требует аккуратности в двух вещах: правильно измерить андрогены с поправкой на связывающий белок и не ограничиться репродуктивной жалобой, упустив метаболические последствия. Здесь собраны расчёты для оценки гиперандрогении, метаболического риска при СПКЯ (ПМОС), андрогенного дефицита у мужчин и ведения беременности.
Андрогены: почему общего тестостерона недостаточно
Основная часть тестостерона циркулирует связанной с глобулином, связывающим половые гормоны, и биологически неактивна. Уровень этого глобулина сам по себе меняется под влиянием множества факторов: он снижается при ожирении, инсулинорезистентности, гипотиреозе и приёме глюкокортикоидов и повышается при беременности, тиреотоксикозе, приёме эстрогенов и комбинированных контрацептивов.
Из-за этого общий тестостерон может оставаться в пределах нормы при явном избытке свободной фракции — типичная ситуация у женщины с ожирением и клинической гиперандрогенией. Информативнее расчёт свободного тестостерона по формуле Вермюлена или индекс свободных андрогенов; для обоих нужны общий тестостерон и глобулин, измеренные в одной пробе.
Условия забора важны не меньше расчёта: кровь берут утром, у женщин — в раннюю фолликулярную фазу, на 2–5-й день цикла, при аменорее в любой день. Комбинированные контрацептивы отменяют минимум за три месяца, иначе результат отражает действие препарата, а не эндогенную продукцию. Резко повышенные значения тестостерона или ДГЭА-сульфата — повод исключать опухоль, а не корректировать образ жизни.
СПКЯ (ПМОС): диагноз и что важно не пропустить
Диагноз ставится по Роттердамским критериям — при наличии двух признаков из трёх: олиго- или ановуляция, гиперандрогения (клиническая либо лабораторная) и поликистозная морфология яичников по УЗИ. Ключевое условие — это диагноз исключения: сходную картину дают неклассическая форма врождённой дисфункции коры надпочечников, гиперпролактинемия, патология щитовидной железы, синдром Кушинга и андроген-секретирующие опухоли.
У подростков критерии строже: в течение восьми лет после менархе морфологию яичников не учитывают, поскольку мультифолликулярное строение в этом возрасте вариант нормы, и требуют сочетания стойких нарушений цикла с гиперандрогенией. Такой подход уменьшает гипердиагностику у девушек с физиологически нерегулярным циклом.
Сочетание признаков определяет фенотип, а он — тактику. Фенотипы с гиперандрогенией сопряжены с наибольшим метаболическим риском, тогда как вариант с ановуляцией и морфологией яичников без избытка андрогенов протекает мягче. Это влияет и на частоту обследования, и на приоритеты в лечении.
СПКЯ (ПМОС) и метаболический риск
Метаболическая часть: обязательна независимо от веса
СПКЯ (ПМОС) — не только репродуктивный диагноз. Инсулинорезистентность присутствует у значительной части пациенток, включая женщин с нормальной массой тела, поэтому метаболическое обследование проводят всем: глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы или HbA1c, липидный профиль, артериальное давление, окружность талии и индекс массы тела. Повторяют каждые 1–3 года, при ожирении и отягощённом семейном анамнезе — чаще.
Отдельного внимания требует эндометрий: при редких менструациях длительное действие эстрогенов без прогестероновой защиты повышает риск гиперплазии. Не менее важна психологическая сторона — тревога, депрессивные симптомы и недовольство внешностью встречаются заметно чаще, а жёсткие диетические ограничения способны запускать нарушения пищевого поведения. Снижение массы тела на 5–10% нередко восстанавливает овуляцию, но подавать это стоит осторожно, без давления на пациентку.
Сопутствующая оценка
Андрогенный дефицит у мужчин
Диагноз требует сочетания симптомов и лабораторного подтверждения: одних жалоб недостаточно, поскольку они неспецифичны и перекрываются с депрессией, гипотиреозом, анемией и апноэ сна. Общий тестостерон определяют утром натощак; при уровне ниже 12 нмоль/л анализ повторяют и дополняют глобулином с расчётом свободной фракции, а также ЛГ, ФСГ и пролактином, чтобы различить первичный и вторичный гипогонадизм.
Важная особенность: ожирение снижает тестостерон обратимо, и снижение массы тела нередко улучшает показатели без назначения терапии. У мужчин с сахарным диабетом 2 типа андрогенный дефицит встречается примерно у 40%, поэтому расспрос и обследование в этой группе оправданы. Эректильная дисфункция при этом самостоятельного диагноза не заменяет, зато служит ранним маркером сосудистых нарушений.
Мужское здоровье
Беременность и менопауза
При наступлении беременности акушерский срок и предполагаемую дату родов рассчитывают от первого дня последней менструации, при нерегулярном цикле уточняя по УЗИ первого триместра. Для эндокринолога ключевая точка — глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы в 24–28 недель, а у женщин с факторами риска, включая СПКЯ (ПМОС) и ожирение, скрининг проводят и раньше.
В менопаузальном периоде выраженность симптомов удобно оценивать шкалой и, что важнее, отслеживать её в динамике на фоне терапии. Одновременно возрастает актуальность костной темы: дефицит эстрогенов ускоряет потерю костной массы, поэтому оценка риска переломов становится частью планового ведения.
Беременность и менопауза
Смотрите также: сахарный диабет · щитовидная железа · ожирение и метаболический синдром · остеопороз и кальций · надпочечники.
Частые вопросы
Каковы критерии СПКЯ (ПМОС)?
Используются Роттердамские критерии: диагноз ставится при наличии двух признаков из трёх — олиго- или ановуляция, клиническая либо биохимическая гиперандрогения и поликистозная морфология яичников по УЗИ. Обязательное условие — исключение состояний со сходной картиной: неклассической формы врождённой дисфункции коры надпочечников, гиперпролактинемии, заболеваний щитовидной железы, синдрома Кушинга и андроген-секретирующих опухолей. У подростков в течение восьми лет после менархе морфологию яичников не учитывают и требуют сочетания нарушений цикла с гиперандрогенией.
Почему при гиперандрогении нельзя ориентироваться на общий тестостерон?
Большая часть тестостерона связана с глобулином, связывающим половые гормоны, и биологически неактивна. При ожирении, инсулинорезистентности и гипотиреозе уровень этого глобулина снижается, поэтому общий тестостерон может оставаться нормальным при явном избытке свободной фракции. Информативнее расчёт свободного тестостерона по Вермюлену либо индекс свободных андрогенов, для которых нужны общий тестостерон и глобулин.
Когда сдавать анализы на андрогены?
Утром, в раннюю фолликулярную фазу — на 2–5-й день цикла, при аменорее в любой день. Комбинированные оральные контрацептивы повышают уровень связывающего глобулина и подавляют продукцию андрогенов, поэтому для достоверной оценки их отменяют минимум за 3 месяца. Резко повышенные значения тестостерона или ДГЭА-сульфата требуют исключения опухоли.
Какое обследование нужно при подтверждённом СПКЯ (ПМОС)?
Оценка метаболического риска обязательна независимо от массы тела: глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы или HbA1c, липидный профиль, измерение артериального давления, окружность талии и индекс массы тела. Обследование повторяют каждые 1–3 года, а при ожирении и семейном анамнезе диабета — чаще. Отдельно оценивают риск гиперплазии эндометрия при редких менструациях, а также настроение и отношение к внешности.
Когда обследовать мужчину на андрогенный дефицит?
При сочетании характерных симптомов — снижения либидо, эректильной дисфункции, уменьшения утренних эрекций, утомляемости, потери мышечной массы — с лабораторным подтверждением. Общий тестостерон определяют утром натощак, при уровне ниже 12 нмоль/л анализ повторяют и дополняют определением глобулина с расчётом свободной фракции, а также ЛГ, ФСГ и пролактином. Диагноз без лабораторного подтверждения не ставится, а ожирение снижает тестостерон обратимо.
Источники: International Evidence-Based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome, 2023; Rotterdam ESHRE/ASRM consensus; Vermeulen A и соавт. J Clin Endocrinol Metab, 1999; Bhasin S и соавт. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: Endocrine Society Clinical Practice Guideline; ADA. Standards of Care in Diabetes (гестационный диабет); клинические рекомендации РАЭ; клинические протоколы МЗ РК. Материал носит справочно-образовательный характер и не заменяет клинические рекомендации и очную консультацию врача.