Остеопороз долго протекает бессимптомно, и первым его проявлением нередко становится перелом. Задача приёма — оценить риск до этого события: правильно прочитать денситометрию, посчитать десятилетний риск, проверить кальциевый обмен и не пропустить вторичные причины потери костной массы.
Денситометрия: что означают T-score и Z-score
Результат денситометрии выражают двумя показателями. T-score сравнивает плотность кости с пиковой костной массой молодых здоровых людей и применяется у женщин в постменопаузе и мужчин от 50 лет. Z-score сравнивает результат с возрастной нормой и используется у более молодых пациентов и детей; значение ниже −2,0 у них описывают как «ниже ожидаемого по возрасту», но диагноз остеопороза по одной денситометрии не ставят.
По критериям ВОЗ остеопороз соответствует T-score −2,5 и ниже, остеопения — диапазону от −1,0 до −2,5. Оценку ведут по наименьшему значению из трёх зон: поясничный отдел позвоночника, шейка бедра, бедро целиком. Предплечье используют, когда исследование основных зон невозможно или при гиперпаратиреозе.
Результат легко переоценить. Выраженный спондилоартроз, компрессионные деформации, кальцификация аорты и металлоконструкции завышают плотность в поясничном отделе, поэтому позвонки с явными артефактами исключают из анализа. Сравнивать исследования в динамике корректно только при выполнении на одном аппарате: разница между приборами превышает клинически значимое изменение.
Оценка плотности кости
Когда диагноз ставится без денситометрии
Перелом низкой энергии — то есть произошедший при падении с высоты собственного роста или без явной травмы — в области бедра или позвонка позволяет установить остеопороз клинически, независимо от показателей плотности. Это принципиально: ожидание денситометрии не должно откладывать начало терапии у пациента с уже случившимся переломом.
Второй путь — высокий расчётный риск по FRAX при значениях T-score в зоне остеопении. FRAX оценивает десятилетнюю вероятность крупного остеопоротического перелома и перелома бедра, учитывая возраст, пол, индекс массы тела, предшествующие переломы, семейный анамнез, курение, приём глюкокортикоидов, ревматоидный артрит и алкоголь. Пороги вмешательства различаются по странам; ориентировочно терапию обсуждают при риске крупного перелома около 20% и более или перелома бедра 3% и более.
У инструмента есть известные слабые места: он не учитывает частоту падений, число и давность предшествующих переломов, дозу глюкокортикоидов и плотность кости в позвоночнике. Поэтому при повторных переломах, склонности к падениям и высоких дозах стероидов расчётный риск занижен, и решение принимают по клинической картине.
Кальций: как не ошибиться в трактовке
Общий кальций крови зависит от уровня альбумина, поэтому при гипоальбуминемии — а она частая у пожилых, при заболеваниях печени и почек, при воспалении — истинная гипокальциемия маскируется нормальной цифрой. Прежде чем делать выводы, кальций корректируют по альбумину, а в сомнительных случаях определяют ионизированный, помня, что и он зависит от pH: алкалоз снижает ионизированную фракцию, ацидоз повышает.
Устойчиво повышенный кальций требует отдельного разбора: чаще всего за ним стоит первичный гиперпаратиреоз или онкологическое заболевание, и до выяснения причины назначать препараты кальция и активные метаболиты витамина D не следует.
Кальциевый обмен
Кальций и витамин D: сколько нужно
Потребность в кальции и витамине D зависит от возраста, рациона, лабораторных данных, функции почек, сопутствующих заболеваний и проводимой терапии. Кальций предпочтительно получать из пищи, а необходимость и схему приёма добавок определяют индивидуально после оценки питания и клинической ситуации. Избыточный приём не улучшает состояние кости и может повышать риск нежелательных эффектов.
Обеспеченность кальцием и витамином D — обязательное условие эффективности любой антирезорбтивной терапии, а перед назначением бисфосфонатов и деносумаба гипокальциемию необходимо устранить. Отдельно оценивают функцию почек: она определяет и выбор препарата, и безопасность активных метаболитов витамина D.
Вторичный остеопороз: что искать
У значительной части пациентов, особенно у мужчин и женщин до менопаузы, потеря костной массы вторична. Наиболее частые причины в эндокринологической практике — приём глюкокортикоидов, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз или передозировка левотироксина, гипогонадизм, синдром Кушинга, сахарный диабет и хроническая болезнь почек. Отдельная группа — нарушения всасывания, включая целиакию и состояние после бариатрических операций.
Стероид-индуцированный остеопороз заслуживает особого внимания: потеря костной массы наиболее быстра в первые месяцы терапии, а переломы происходят при более высоких значениях плотности, чем при постменопаузальном остеопорозе. Поэтому при планируемой длительной системной терапии глюкокортикоидами риск переломов и необходимость профилактики оценивают заранее, не дожидаясь снижения T-score.
У женщин ранняя менопауза ускоряет потерю костной массы, у мужчин к ней ведёт андрогенный дефицит; низкая масса тела и дефицит белка усугубляют ситуацию, а физическая нагрузка с осевой нагрузкой на скелет остаётся частью базовой профилактики.
Поиск вторичных причин
Смотрите также: сахарный диабет · щитовидная железа · ожирение и метаболический синдром · надпочечники и глюкокортикоиды · репродукция и половые гормоны · дети и рост.
Частые вопросы
Чем T-score отличается от Z-score?
T-score сравнивает минеральную плотность кости пациента с пиковой костной массой молодых здоровых людей и применяется у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше. Z-score сравнивает результат с возрастной нормой и используется у женщин до менопаузы, мужчин моложе 50 лет и детей. У последних диагноз остеопороза по одной денситометрии не ставится.
При каком T-score ставят диагноз остеопороза?
По критериям ВОЗ остеопороз соответствует T-score −2,5 и ниже, остеопения — от −1,0 до −2,5, норма — выше −1,0. Оценку проводят по наименьшему из значений в поясничном отделе позвоночника, шейке бедра или бедре целиком. Отдельно выделяют тяжёлый остеопороз — те же значения при наличии перелома низкой энергии.
Можно ли ставить остеопороз без денситометрии?
Да. Перенесённый перелом низкой энергии в области бедра или позвонка позволяет установить диагноз клинически, независимо от плотности кости. Также диагноз правомерен при высоком расчётном риске по FRAX даже при значениях T-score в диапазоне остеопении.
Как трактовать FRAX и когда начинать лечение?
FRAX оценивает десятилетнюю вероятность крупного остеопоротического перелома и перелома бедра. Пороги вмешательства зависят от страны и возраста: в большинстве рекомендаций терапию обсуждают при вероятности крупного перелома около 20% и более либо перелома бедра 3% и более. Важно учитывать, что FRAX недооценивает риск при частых падениях, множественных переломах и приёме глюкокортикоидов в высоких дозах.
Как оценить потребность в кальции и витамине D?
Потребность зависит от возраста, рациона, лабораторных данных, функции почек, сопутствующих заболеваний и проводимой терапии. Кальций предпочтительно получать из пищи, а необходимость и схему приёма добавок определяют индивидуально после оценки питания и клинической ситуации.
Источники: WHO. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis; FRAX (University of Sheffield); ISCD Official Positions; IOM/NAM Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D, 2011; ACR Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis; клинические рекомендации РАЭ (актуальные редакции); клинические протоколы МЗ РК. Материал носит справочно-образовательный характер и не заменяет клинические рекомендации и очную консультацию врача.