Ожирение — не диагноз по одной цифре на весах, а состояние, которое требует оценки распределения жира, метаболических последствий и сопутствующих заболеваний. Здесь собраны расчёты, которые нужны на приёме: от антропометрии и критериев метаболического синдрома до энергетической потребности и оценки ответа на терапию.
Оценка: почему индекса массы тела мало
Классификация ВОЗ остаётся отправной точкой: избыточная масса тела — ИМТ 25,0–29,9 кг/м², ожирение — от 30,0 с делением на три степени. Однако ИМТ не различает мышечную и жировую ткань и ничего не говорит о том, где именно расположен жир. Спортсмен с развитой мускулатурой и пожилой человек с саркопенией могут иметь одинаковый ИМТ при совершенно разном риске.
Важная поправка для нашего региона: для населения азиатского происхождения ВОЗ предлагает сниженные пороги — избыточная масса от 23,0 и ожирение от 25,0 кг/м², поскольку инсулинорезистентность и диабет 2 типа развиваются при меньших значениях индекса. В смешанной популяции разумно ориентироваться не только на ИМТ, но и на окружность талии.
Абдоминальное ожирение оценивают по окружности талии и отношению талии к росту. Практическое правило простое: талия должна быть меньше половины роста, то есть отношение ниже 0,5. Этот показатель универсален для обоих полов и разных этнических групп, поэтому удобен как быстрый скрининг. Отношение талии к бёдрам дополняет картину: пороги ВОЗ — 0,90 у мужчин и 0,85 у женщин.
Антропометрия
Метаболический синдром: две системы критериев
На практике сосуществуют два набора критериев, и они дают разный результат у одного и того же пациента. По версии IDF абдоминальное ожирение обязательно и служит входным условием, к которому добавляются любые два признака из четырёх. По версии NCEP ATP III достаточно любых трёх признаков из пяти, а пороги окружности талии заметно выше — 102 см у мужчин и 88 см у женщин против 94 и 80 см у IDF.
Различие не academic: пациент с талией 96 см, повышенными триглицеридами и артериальным давлением получит диагноз по IDF, но не наберёт критериев по ATP III. Поэтому в заключении полезно указывать, по какой системе сделан вывод. Остальные пороги в обеих системах совпадают: триглицериды от 1,7 ммоль/л, ЛПВП ниже 1,0 у мужчин и 1,3 у женщин, давление от 130/85 мм рт. ст., глюкоза натощак от 5,6 ммоль/л.
Метаболический синдром
Инсулинорезистентность: чем измерить
Индекс HOMA-IR рассчитывается по глюкозе и инсулину натощак и удобен для скрининга, но у него есть существенные ограничения. Единого порога не существует — он зависит от метода определения инсулина и популяции; чаще ориентируются на значения около 2,5–2,7. Индекс теряет смысл у пациентов на инсулинотерапии и при выраженном дефиците секреции инсулина, то есть именно там, где клиническая картина уже очевидна.
Когда инсулин недоступен или его определение ненадёжно, применяют индекс TyG, рассчитываемый по триглицеридам и глюкозе натощак. Он хорошо коррелирует с инсулинорезистентностью, дешевле и воспроизводимее. Ни один из индексов не является диагностическим критерием сам по себе — это вспомогательные инструменты для оценки риска и наблюдения в динамике.
Инсулинорезистентность
Питание: расход энергии и белок
Суточную потребность рассчитывают в два шага: сначала базовый расход по формуле Миффлин–Сан Жеор, затем умножение на коэффициент физической активности. Формула Харриса–Бенедикта старше и при избыточной массе тела немного завышает результат, поэтому Миффлин считается предпочтительным. Для снижения массы создают умеренный дефицит, обычно 300–500 ккал в сутки, что соответствует темпу около 0,5 кг в неделю.
При снижении массы тела принципиально важно сохранить мышечную ткань, поэтому потребность в белке возрастает: ориентировочно 1,2 г на килограмм, причём расчёт ведут не на фактическую, а на скорректированную массу тела, иначе доза окажется завышенной. У пожилых пациентов и при риске саркопении целевые значения выше. Полезно распределять белок между приёмами пищи, а не концентрировать его в одном.
Питание и энергия
Что искать при ожирении
Ожирение редко приходит в одиночку, и часть сопутствующих состояний меняет тактику. Обязательный минимум — оценка углеводного обмена, липидного профиля и артериального давления. Печень проверяют на неалкогольную жировую болезнь: при повышенных трансаминазах или стеатозе по УЗИ уместен расчёт индекса фиброза, чтобы понять, нужна ли углублённая оценка.
Отдельно стоит помнить о состояниях, при которых ожирение вторично или связано с эндокринной патологией: гипотиреоз, синдром Кушинга при характерной клинической картине, синдром поликистозных яичников (СПКЯ, ПМОС) у женщин, андрогенный дефицит у мужчин. Последний часто взаимно усиливается с ожирением: жировая ткань снижает уровень тестостерона, а его дефицит способствует накоплению жира — при этом снижение массы тела нередко улучшает показатели без назначения терапии.
Сопутствующая оценка
Осторожность в работе с массой тела
Жёсткие ограничения и фиксация на цифрах способны запускать или усугублять расстройства пищевого поведения, а они у пациентов с ожирением встречаются чаще, чем принято думать. Короткий скрининг занимает минуту и помогает вовремя изменить тактику: при положительном результате акцент смещается с ограничений на работу со специалистом. Отдельного внимания требуют пациенты с сахарным диабетом 1 типа, у которых снижение массы иногда достигается пропуском инъекций инсулина.
Пищевое поведение
Смотрите также: калькуляторы при сахарном диабете · калькуляторы для щитовидной железы.
Частые вопросы
Какой индекс массы тела считается ожирением?
По классификации ВОЗ избыточная масса тела — это ИМТ 25,0–29,9 кг/м², ожирение начинается с 30,0 и делится на три степени: 30,0–34,9, 35,0–39,9 и 40,0 и выше. Для населения азиатского происхождения ВОЗ предлагает более низкие пороги — избыточная масса от 23,0 и ожирение от 25,0, поскольку метаболические осложнения развиваются при меньших значениях.
Почему одного ИМТ недостаточно?
ИМТ не различает мышечную и жировую ткань и ничего не говорит о том, где расположен жир. При одинаковом ИМТ риск заметно выше у человека с абдоминальным типом отложения. Поэтому дополнительно измеряют окружность талии и отношение талии к росту: практическое правило — талия должна быть меньше половины роста.
Каковы критерии метаболического синдрома?
По критериям IDF обязательным является абдоминальное ожирение (талия 94 см и более у мужчин, 80 см и более у женщин европеоидной популяции) плюс любые два признака из четырёх: триглицериды 1,7 ммоль/л и выше, ЛПВП ниже 1,0 у мужчин и 1,3 у женщин, артериальное давление 130/85 мм рт. ст. и выше, глюкоза натощак 5,6 ммоль/л и выше. По NCEP ATP III достаточно любых трёх признаков из пяти, а пороги талии выше: 102 и 88 см.
Что показывает индекс HOMA-IR и какой у него порог?
HOMA-IR оценивает инсулинорезистентность по глюкозе и инсулину натощак. Единого универсального порога не существует: он зависит от метода определения инсулина и популяции, чаще всего ориентируются на значения около 2,5–2,7. Индекс не применяют у пациентов на инсулинотерапии и при выраженном дефиците секреции инсулина; в этих случаях удобнее индекс TyG, который считается по триглицеридам и глюкозе.
На сколько нужно снизить массу тела, чтобы это дало эффект?
Клинически значимым считается снижение на 5% и более от исходной массы: уже на этом уровне улучшаются гликемия, липидный профиль и артериальное давление. Снижение на 10–15% существенно влияет на течение неалкогольной жировой болезни печени и апноэ сна. Безопасный темп — примерно 0,5–1 кг в неделю.
Источники: WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic; WHO expert consultation on appropriate BMI for Asian populations, Lancet 2004; IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome; NCEP ATP III; WHO. Waist Circumference and Waist–Hip Ratio, 2008; Mifflin MD и соавт., Am J Clin Nutr 1990; ESPEN practical guidelines; клинические рекомендации РАЭ; клинические протоколы МЗ РК. Материал носит справочно-образовательный характер и не заменяет клинические рекомендации и очную консультацию врача.