Патология надпочечников редко даёт очевидную картину: гиперкортицизм маскируется под метаболический синдром, первичный гиперальдостеронизм — под резистентную гипертензию, а надпочечниковая недостаточность проявляется неспецифической слабостью. Здесь собраны расчёты и правила подготовки к тестам, от которых напрямую зависит достоверность результата.
Подозрение на гиперкортицизм: с чего начать
Первый шаг — не лабораторный: необходимо исключить экзогенный приём глюкокортикоидов, включая ингаляционные, местные и внутрисуставные формы. Ятрогенный гиперкортицизм встречается значительно чаще эндогенного, а пациенты нередко не считают такие препараты «настоящими лекарствами» и не упоминают их без прямого вопроса.
Скрининг строится на трёх тестах первой линии: ночная подавляющая проба с 1 мг дексаметазона, свободный кортизол суточной мочи и поздневечерний кортизол слюны. Обычно выбирают два из них: при подавляющей пробе положительным считается уровень кортизола утром выше 50 нмоль/л. Одного положительного результата недостаточно — нужно подтверждение вторым тестом, поскольку специфичность каждого из них ограничена.
Ложноположительные результаты дают эстрогены и комбинированные контрацептивы, беременность, депрессия и тревожные расстройства, алкоголь, декомпенсированный диабет, выраженное ожирение, нарушения сна и посменная работа. Отдельная причина — ускоренный метаболизм дексаметазона на фоне карбамазепина, фенитоина или рифампицина: в этом случае проба оказывается положительной без гиперкортицизма.
Скрининг и последствия гиперкортицизма
Что искать, если гиперкортицизм подтверждается
Гиперкортицизм — это не только внешние признаки. Он закономерно сопровождается нарушением углеводного обмена вплоть до диабета, артериальной гипертензией, дислипидемией, быстрой потерей костной массы с переломами при относительно сохранной плотности, гиперкоагуляцией и снижением иммунной защиты. Поэтому параллельно с уточнением причины оценивают гликемию, липиды, давление, плотность кости и риск тромбоэмболии.
Первичный гиперальдостеронизм: кого обследовать и как подготовить
Скрининг оправдан не у всех гипертоников, а в определённых группах: резистентная артериальная гипертензия, сочетание гипертензии с гипокалиемией (в том числе спровоцированной диуретиками), случайно выявленное образование надпочечника, гипертензия в молодом возрасте, семейный анамнез ранних инсультов, а также фибрилляция предсердий без явных причин.
Достоверность альдостерон-ренинового соотношения почти полностью определяется подготовкой. Гипокалиемию корректируют заранее, потребление соли не ограничивают. Спиронолактон, эплеренон, амилорид и петлевые диуретики отменяют минимум за 4 недели; бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, сартаны и дигидропиридиновые антагонисты кальция желательно отменить за 2 недели, при необходимости заменив на верапамил, доксазозин или гидралазин. Кровь берут утром после не менее чем двух часов в вертикальном положении и последующих 5–15 минут сидя.
Повышенное соотношение — основание для подтверждающего теста, а не готовый диагноз. Обязательное условие корректной интерпретации — знание единиц измерения конкретной лаборатории: пороговые значения зависят от того, определяется прямой ренин или его активность.
Гиперальдостеронизм и электролиты
Надпочечниковая недостаточность и стресс-дозы
Проявления надпочечниковой недостаточности неспецифичны: слабость, потеря веса, тошнота, склонность к гипотензии, тяга к солёному. При первичной форме добавляются гиперпигментация и гиперкалиемия, при вторичной их нет. Настороженность оправдана при необъяснимой гипонатриемии, особенно в сочетании со слабостью, а также после длительной терапии глюкокортикоидами.
Пациентам с подтверждённой недостаточностью и тем, у кого ось подавлена длительной терапией, необходимо увеличение дозы в ситуациях стресса. При лихорадочном заболевании обычную дозу удваивают на 2–3 дня; при вмешательстве средней тяжести вводят гидрокортизон 50 мг внутривенно и далее по 25 мг каждые 8 часов в первые сутки; при большой операции — 100 мг с переходом на 50 мг каждые 8 часов. При подозрении на адреналовый криз лечение начинают немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения.
Глюкокортикоиды: дозы и стресс
Длительная терапия глюкокортикоидами
Приём глюкокортикоидов менее 3 недель редко приводит к клинически значимому подавлению оси. Риск возрастает при дозе от 5 мг преднизолон-эквивалента дольше 3 недель, а доза 20 мг и выше или курс дольше 3 месяцев соответствуют высокому риску вторичной недостаточности. Для сопоставления разных препаратов дозу приводят к преднизолон-эквиваленту: преднизолон 5 мг соответствует метилпреднизолону 4 мг, дексаметазону 0,75 мг и гидрокортизону 20 мг.
Стероидная терапия предсказуемо повышает потребность в инсулине, причём характер гипергликемии зависит от препарата: преднизолон, принятый утром, даёт максимальный подъём гликемии после обеда и вечером, тогда как дексаметазон действует равномерно в течение суток. Параллельно с самого начала длительной терапии планируют профилактику остеопороза — потеря костной массы наиболее быстра в первые месяцы.
Сопровождение стероидной терапии
Смотрите также: сахарный диабет · щитовидная железа · ожирение и метаболический синдром · остеопороз и кальций.
Частые вопросы
Какие тесты используют для скрининга синдрома Кушинга?
Первой линией служат три теста: ночная подавляющая проба с 1 мг дексаметазона, свободный кортизол суточной мочи и поздневечерний кортизол слюны. Для скрининга выбирают минимум два из них; при подавляющей пробе положительным считается кортизол утром выше 50 нмоль/л (1,8 мкг/дл). Один положительный результат не равен диагнозу — требуется подтверждение вторым тестом и исключение состояний, дающих ложноположительный результат.
Что может исказить результаты скрининга на гиперкортицизм?
Ложноположительный результат дают приём эстрогенов и комбинированных контрацептивов (повышают кортизол-связывающий глобулин), беременность, депрессия и тревожные расстройства, алкоголь, декомпенсированный диабет, ожирение, нарушения сна и посменная работа. Отдельная причина — препараты, ускоряющие метаболизм дексаметазона: карбамазепин, фенитоин, рифампицин. Перед скринингом обязательно исключают экзогенный приём глюкокортикоидов, в том числе ингаляционных и местных.
Как правильно подготовиться к анализу на альдостерон-рениновое соотношение?
Перед исследованием корректируют гипокалиемию и не ограничивают потребление соли. Спиронолактон, эплеренон, амилорид и петлевые диуретики отменяют минимум за 4 недели; бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, сартаны и дигидропиридиновые антагонисты кальция желательно отменить за 2 недели, заменив на препараты с минимальным влиянием, например верапамил, доксазозин или гидралазин. Кровь берут утром, после того как пациент не менее 2 часов находился в вертикальном положении и затем 5–15 минут сидел.
Когда назначают стресс-дозу глюкокортикоидов?
При надпочечниковой недостаточности и при подавлении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси на фоне длительной терапии. При лихорадочном заболевании обычную дозу удваивают на 2–3 дня; при вмешательстве средней тяжести добавляют гидрокортизон 50 мг внутривенно с последующим введением по 25 мг каждые 8 часов в первые сутки; при большой операции — 100 мг с переходом на 50 мг каждые 8 часов. Схемы ориентировочные и уточняются по протоколу учреждения.
При какой дозе преднизолона вероятно подавление оси?
Приём менее 3 недель в любой дозе редко приводит к клинически значимому подавлению. Риск возрастает при дозе от 5 мг преднизолон-эквивалента в сутки дольше 3 недель, а доза 20 мг и выше либо курс дольше 3 месяцев соответствуют высокому риску вторичной надпочечниковой недостаточности. Такие пациенты нуждаются в постепенной отмене и в стресс-прикрытии при интеркуррентных заболеваниях и операциях.
Источники: Nieman LK и соавт. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline; Funder JW и соавт. The Management of Primary Aldosteronism: Endocrine Society Clinical Practice Guideline; Bornstein SR и соавт. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency, 2016; JBDS-IP. Management of Hyperglycaemia and Steroid Therapy; клинические рекомендации РАЭ; клинические протоколы МЗ РК. Материал носит справочно-образовательный характер и не заменяет клинические рекомендации и очную консультацию врача.